《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》政策解读

发布者:汇乐集     浏览次数:

一、为什么要制定《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》？

根据我局调研，老年人对医养结合、生活照料、康护护理等照护需求很高，可以说照护服务是老年人最关心最直接最现实的利益问题之一。80周岁及以上重度失能老年人作为最需要照护的群体，是养老服务体系的重点服务对象。为统筹推进全国养老服务业综合改革试点、中央财政支持居家和社区养老服务改革试点、长期护理保险制度试点和医养结合试点，构建完善失能老年人照顾服务体系，提升老年人幸福感获得感安全感，我局制定了《实施方案》。

制定《实施方案》，为符合条件的80周岁及以上重度失能的本市城乡居民医保参保人提供照护待遇，将有利于我市长期护理保险制度的完善，是应对人口老龄化挑战的现实需要，是增强老年人的幸福感获得感的重要举措，是补齐我市养老服务发展短板的必然要求。

二、需要符合什么条件才可以申请高龄重度失能老年人照护商业保险？

享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群应当同时符合以下条件：(一)参加广州市城乡居民医疗保险、具有广州市户籍且年满80周岁及以上;(二)居住在本市行政区域内，已与本方案第七条规定的定点服务机构签订服务协议;(三)因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于40分(含40分)，或经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度)且参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高龄重度失能老年人照护商业保险申请：(一)患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的;(二)患有重度精神类疾病的;(三)参保人员出现高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付情形的;(四)距上次评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

三、高龄重度失能老年人照护商业保险待遇标准？

属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，在扣除其他保障制度(社保、第三方资助等)已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构应在与失能人员结算时采取直接减免方式结算。

四、高龄重度失能老年人照护商业保险待遇和其他养老服务补贴能否同时享受？

已经享受《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)第二十六条、二十七条服务资助的服务对象，可依照本方案同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。

已经按照《广州市人民政府关于全面深化公办养老机构改革的意见》(穗府函〔2016〕127号)、《广州市特殊困难老年人入住养老机构资助办法》(穗民规字〔2016〕10号)、《广州市发展改革委广州市财政局广州市民政局关于规范我市养老服务收费问题的通知》(穗发改规字〔2017〕7号)等规定，免费入住养老机构的“三无”老年人、五保对象老年人和按照我市城镇最低生活保障标准收取基本养老服务收费的低保、低收入困难家庭的失能、高龄老人，不能同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。

五、如何申请高龄重度失能老年人照护商业保险待遇

《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)》从2019年4月1日起实施。高龄重度失能老年人照护商业保险的重度失能人员需先与高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构建立服务关系，从实施之日起再通过定点服务机构提出待遇申请，由区居家养老服务指导中心委托的第三方专业评估机构进行日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)，评估通过后提交市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。经审定同意后，即可享受高龄重度失能老年人照护商业保险待遇，对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构应在与失能人员结算时采取直接减免方式结算。

第三方专业评估机构评估费用按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)第二十一条执行，评估结果有效期为一年，有效期届满需重新评估。集中审定评审专家从广州市长期护理需求鉴定评估专家库中抽取，劳务费由市民政局授权经办机构负担。经评审专家集中审定，日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)结果低于20分的，评估结果有效期为两年。

六、高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构有哪些？

目前，高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构包括两类，一是市医疗保障局长期护理保险制度试点的协议定点服务机构，目前共63家，可通过市医疗保障局网站查询;二是经市卫生健康委、民政局确定的试点护理站，共56家，可通过市卫生健康委、民政局网站查询。视实际服务需要，市民政局将联合市医疗保障局公开遴选符合《广州市人力资源和社会保障局广州市民政局广州市卫生和计划生育委员会关于印发<广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法>的通知》(穗人社规字〔2018〕1号)第七条规定服务机构纳入定点服务机构。

七、如有疑问可以向哪个部门进行咨询？

《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)》从2019年4月1日起实施。目前，市民政局正在按程序通过公开招投标向商业保险机构采购经办服务，按照程序完成招投标程序确定经办机构后，市民政局将通过官方网站等途径公布咨询经办机构电话。市民如对《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)》及相关操作有疑问的，从2019年4月1日起可以在办公时间(星期一至星期五，上午8：30-12：00;下午14：00-17：30，节假日除外)向经办机构咨询，必要时也可直接向广州市民政局社会福利处咨询。

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